KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA ZAJĘĆ RUCHOWO-ARTYSTYCZNYCH

KARTA ZGŁOSZENIA UCZESTNIKA ZAJĘĆ RUCHOWO-ARTYSTYCZNYCH

W MIEJSKIM DOMU KULTURY
W L UBANIU

w sezonie ferii zimowych

w dniach 13.02-17.02.2023 oraz 20.02-24.02.2023

(prosimy o uzupełnienie karty drukowanymi literami

……………………………………………………………………………… .………………………………

Imię i nazwisko uczestnika zajęć

……………………………………………………………………………………………… ..…………

data urodzenia

………………………………………………………………………………………………………… ...…

Imiona i nazwiska rodziców/opiekunów, jeśli osoba zapisująca się na zajęcia nie ukończyła 18 la

………………………………………………………………………………………………… ...………

adres zamieszkania (adres zamieszkania rodziców/opiekunów)

Oświadczam, że zapoznałam/em się i zapoznałam/em moje dziecko z treścią Regulaminu zajęć ruchowo-artystycznych organizowanych w Miejskim Domu Kultury w Lubaniu i akceptuję jego zasady
(dostępny na stronie internetowej MDK http://www.luban.pl/mdk )

dnia ………….…………………..……………………

(podpis uczestnika/rodzica/opiekuna)

Skrócona informacja RODO do realizacji zadań związanych z organizacją zajęć

Dane osobowe zawarte w karcie zgłoszenia na zajęcia przetwarzane będą przez Miejski Dom Kultury w Lubaniu do celów uczestnictwa w zajęciach oraz promocji zajęć w formie publikacji zdjęć na podstawie przepisów prawa. Każdej osobie przysługuje prawo dostępu do jej danych, otrzymania kopii danych, sprostowania danych, ograniczenia przetwarzania danych oraz prawo do wniesienia skargi do organu nadzoru. Pełna informacja o ochronie danych osobowych znajduje się na stronie podmiotowej http://mdk.luban.pl/mdk,m,12556,obowiazek-informacyjny.html .

W każdej sprawie związanej z przetwarzaniem danych osobowych można kontaktować się
z administratorem pod adresem do korespondencji lub z IOD pod dedykowanym adresem e-mailowym ido@miastoluban.pl

ZGODA RODZICA/OPIEKUNA PRAWNEGO

……………………………………………………………………………………………………

(imię i nazwisko rodzica/opiekuna prawnego)

……………………………………………………………………………………………………………

(adres i numer telefonu)

Wyrażam zgodę na udział mojej/go córki/syna …………………………………………………………………………………………………………..

Na udział w zajęciach ruchowo-artystycznych odbywających się w dniach 13.02-17.02.2023 r. oraz 20.02-24.02.2023 r. w godz. 10:00 – 13:00.

1. Zobowiązuję się do zapewnienia jej/jego bezpieczeństwa w drodze pomiędzy MDK a domem.

2. Oświadczam, że moje dziecko nie ma przeciwwskazań zdrowotnych do udziału w w/w zajęciach.

3. Wyrażam zgodę na publikowanie wizerunku mojego dziecka w lokalnych mediach.*

4. Wyrażam zgodę na samodzielny powrót dziecka do domu.*

5. Dziecko będzie odbierane przez osobę pełnoletnią.*

*Niepotrzebne skreślić

Lubań, dn……………………………… …………………………………..

Podpis rodzica/opiekuna prawnego

https://luban.pl/media/get/13782374